Настоящую форму можно распечатать из
редактора MS Word (в режиме разметки
страниц), где настройка параметров
просмотра и печати устанавливается
автоматически. Для перехода в MS Word
нажмите кнопку 
.
Рекомендуем также ознакомиться с
Руководством по выводу форм отчетности
на печать.
Приложение N 10
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 08.12.2022 N 755
Форма
|
Командиру воинской части (военному комиссару) | ||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||
|
от |
|
, | ||||||||||||||||||
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||
|
проживающего по адресу: |
| |||||||||||||||||||
|
|
, | |||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||
|
документ, удостоверяющий личность, |
| |||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||
|
серия |
|
N |
| |||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||
|
выдан |
| |||||||||||||||||||
|
|
(кем и когда выдан) | |||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||
|
Контактный телефон |
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате компенсации по обязательному государственному страхованию в связи с гибелью (смертью) | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего) военнослужащего) | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
Выплату прошу произвести через |
| ||||||||||||||||||||
|
(наименование учреждения, отделения | ||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
(филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета) | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
Ранее страховую сумму (компенсацию) получал/не получал (нужное подчеркнуть). | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
В соответствии с пунктом 2.1 статьи 11 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ я, | |||||||||||||||||||||
|
, | ||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
отказываюсь от получения страховых сумм (компенсации) по обязательному государственному страхованию, причитающихся мне в соответствии с другими федеральными законами и нормативными правовыми актами Российской Федерации. | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
К заявлению прилагаю следующие документы: | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
1. |
| ||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||
2. |
| ||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||
3. |
| ||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
Подпись заявителя |
| ||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
Подпись |
|
удостоверяю. | |||||||||||||||||||
|
(фамилия, инициалы заявителя) |
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего должностного | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
лица воинской части (военного комиссариата) | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
М.П. | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
В личном деле (учетно-послужных документах) |
| ||||||||||||||||||||
|
(фамилия, имя, | ||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
значатся члены семьи: | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
супруг(а) |
|
, | |||||||||||||||||||
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
проживающий(ая) |
|
; | |||||||||||||||||||
|
(полный почтовый адрес) |
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
дети |
|
, | |||||||||||||||||||
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии), даты рождения) |
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
проживающие |
|
; | |||||||||||||||||||
|
(полный почтовый адрес) |
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
мать |
|
, | |||||||||||||||||||
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
проживающая |
|
; | |||||||||||||||||||
|
(полный почтовый адрес) |
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
отец |
|
, | |||||||||||||||||||
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
проживающий |
| ||||||||||||||||||||
|
(полный почтовый адрес) | ||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
Имеются иные выгодоприобретатели в соответствии с пунктом 3 ст.2 Федерального закона N 52- | |||||||||||||||||||||
ФЗ: |
| ||||||||||||||||||||
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
(полный почтовый адрес) | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
Должностное лицо воинской
части |
| ||||||||||||||||||||
|
(должность, подпись, инициал имени, фамилия) | ||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
М.П. | |||||||||||||||||||||
