Руководителю

(наименование страховщика

по обязательному государственному страхованию)

от

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающего по адресу:

,

документ, удостоверяющий личность,

серия

N

выдан

(кем и когда выдан)

Контактный телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате страховой суммы застрахованному лицу

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы по обязательному государственному страхованию в связи с (поставить отметку в соответствующей графе):

получением застрахованным лицом в период прохождения военной службы, службы, военных

сборов увечья (ранения, травмы, контузии);

установлением застрахованному лицу инвалидности в период прохождения военной службы,

службы, военных сборов;

установлением застрахованному лицу инвалидности до истечения одного года после

увольнения с военной службы, со службы, после отчисления с военных сборов или окончания военных сборов вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, службы, военных сборов;

увольнением военнослужащего, проходящего военную службу по призыву, с военной службы,

отчислением гражданина, призванного на военные сборы на воинскую должность, для которой штатом воинской части предусмотрено воинское звание до старшины (главного корабельного старшины) включительно, с военных сборов в связи с признанием их военно-врачебной комиссией не годными к военной службе или ограниченно годными к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, военных сборов.

Ранее страховую сумму (компенсацию) (поставить отметку в соответствующей графе):

получал(а);

не получал(а).

Выплату прошу произвести через

(наименование кредитной организации,

полные платежные реквизиты и номер счета)

В соответствии с пунктом 2.1 статьи 11 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ я,

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

отказываюсь от получения страховых сумм (компенсации) по обязательному государственному страхованию, причитающихся мне в соответствии с другими федеральными законами и (или) иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

"

"

20

г.

(подпись, фамилия, инициалы заявителя)

Подпись

удостоверяю.

(фамилия, инициалы заявителя)

(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего должностного

лица воинской части (военного комиссариата)

М.П.