(должность, фамилия и инициалы начальника

лицензирующего органа)

от

(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)

лицензиата, число, месяц, год рождения, место

рождения, адрес регистрации по месту жительства)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии

     Прошу переоформить лицензию

(номер лицензии,

дата предоставления и срок действия лицензии)

в связи с изменением следующих сведений:

(указываются основания для переоформления лицензии, реквизиты документов,

подтверждающих изменение указанных сведений)

     Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной

государственной пошлины и ее размер:

(указывается по собственной инициативе)

     Предупрежден(на), что недостоверная или искаженная информация, указанная в настоящем заявлении и (или) в представленных документах, может повлечь отказ в переоформлении лицензии.

(дата, подпись, инициалы, фамилия)

     Достоверность сведений в представленных документах гарантирую, на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен(на).

(дата, подпись, инициалы, фамилия)

     Информацию по вопросам переоформления лицензии в электронной форме направить на

следующий адрес электронной почты:

(адрес электронной почты (при наличии)

     Способ получения результата государственной услуги:

(на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением)

     В случае необходимости получения выписки из реестра лицензий:

(указывается форма - на бумажном носителе или в электронной форме и

способ получения - в электронной форме или почтовым отправлением)

     К заявлению прилагаются:

Приложение: на ___ листах.

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

"

"

20

г.