См. также материалы:
- Расходы на мероприятия по предупреждению распространения коронавирусной инфекции могут быть возмещены за счет средств ФСС России;
- письмо ФСС России от 05.08.2020 N 02-09-11/12-05-19094 "О финансовом обеспечении предупредительных мер";
- Минтруд разрешил компаниям возмещать расходы на защитные маски и перчатки для работников за счет страховых взносов.

Форма отчета составляется страхователем нарастающим итогом с начала года и представляется в территориальные органы Фонда социального страхования Российской Федерации по месту регистрации одновременно с формой расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения
(форма 4-ФСС)

Заполняется в рублях и копейках

за 20___ год
(отчетный период)

(наименование страхователя, адрес, регистрационный номер, код ОКВЭД)

Проведение специальной

Реализация мероприятий по

Обучение по охране труда

Приобретение работникам,

Санаторно-
курортное

Проведение обязательных

Обеспечение работников

Приобретение страхователями,

Приобретение страхова-

Приобретение страхова-

Приобретение отдельных

Приобретение отдельных

Санаторно-
курортное

Реализация мероприятий по предупреждению распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19)

Итого расходов

оценки условий труда

приведению уровней воздействия вредных и (или) опасных производст-
венных факторов на рабочих местах в соответствие с государственными нормативными требованиями охраны труда

занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, а также на работах, выполняемых в особых температурных условиях или связанных с загрязнением, средств индивидуальной защиты, а также смывающих и (или) обезврежи-
вающих средств

лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производст-
венными факторами

периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производст-
венными факторами

лечебно-
профилакти-
ческим питанием

работники которых проходят обязательные предсменные и (или) предрейсовые медицинские осмотры, приборов для определения наличия и уровня содержания алкоголя (алкотестеры или алкометры)

телями, осуществ-
ляющими пассажирские и грузовые перевозки, приборов контроля за режимом труда и отдыха водителей (тахографов)

телями аптечек для оказания первой помощи

приборов, устройств, оборудования и (или) комплексов (систем) приборов, устройств, оборудования, непосредственно предназначенных для обеспечения безопасности работников и (или) контроля за безопасным ведением работ в рамках технологических процессов, в том числе на подземных работах

приборов, устройств, оборудования и (или) комплексов (систем) приборов, устройств, оборудования, непосредственно обеспечивающих проведение обучения по вопросам безоп-го ведения работ, в т.ч. горных работ, и действиям в случае аварии или инцидента на опасном произ-
ном объекте и (или) дистанционную видео- и аудиофиксацию инструктажей, обучения и иных форм подготовки работников по безоп-му произ-ву работ, а также хранение результатов такой фиксации

лечение работников не ранее чем за пять лет до достижения ими возраста, дающего право на назначение страховой пенсии по старости в соответствии с пенсионным законода-
тельством

Приобретение средств индивидуальной защиты органов дыхания (одноразовых масок и (или) средств индивидуальной защиты органов дыхания фильтрующего типа - респираторов и (или) многоразовых тканых масок), а также щитков лицевых, бахил, перчаток, противочумных костюмов 1 типа, одноразовых халатов

Приобре-
тение дезинфи-
цирующих салфеток и (или) дезинфи-
цирующих кожных антисепти-
ков для обработки рук работников и дозирующих устройств (оборудо-
вания) для обработки рук указанными антисепти-
ками

Приобретение устройств (оборудо-
вания), в том числе рециркуляторов воздуха, и (или) дезинфи-
цирующих средств вирулицидного действия для комплексной обработки транспортных средств, транспортной упаковки материалов, оборудования, продуктов, служебных помещений, контактных поверхностей

Приобретение устройств (оборудо-
вания) для бесконтакт-
ного контроля температуры тела работника и (или) термометров

Проведение лабора-
торного обследо-
вания работников на COVID-19

План

Факт

План

Факт

План

Факт

План

Факт

План

Факт

План

Факт

План

Факт

План

Факт

План

Факт

План

Факт

План

Факт

План

Факт

План

Факт

План

Факт

План

Факт

План

Факт

План

Факт

План

Факт

План

Факт

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

Общее число

Численность работников,

Прове-
дение специаль-

Реализация мероприятий по

Обуче-
ние по

Приобретение работникам, занятым на работах с вредными и (или)

Санаторно-
курортное

Проведение обязательных

Обеспе-
чение

Приобре-
тение страхо-

Приобре-
тение страхо-

Приобре-
тение

Приобре-
тение

Приобре-
тение

Санаторно-
курортное

Реализация мероприятий по предупреждению распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19)

застрахо-
ванных (чел.)

занятых на работах с вредными и (или) опасными производст-
венными факторами (чел.)

ной оценки условий труда

приведению уровней воздействия вредных и (или) опасных производст-
венных факторов на рабочих местах в соответствие с государст-
венными нормативными требованиями охраны труда

охране труда

опасными условиями труда, а также на работах, выполняемых в особых температурных условиях или связанных с загрязнением, средств индивидуальной защиты, а также смывающих и (или) обезврежи-
вающих средств

лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производст-
венными факторами

периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производст-
венными факторами

работ-
ников лечебно-
профилак-
тическим питанием

вателями, работники которых проходят обяза-
тельные предсменные и (или) предрей-
совые медицинские осмотры, приборов для определения наличия и уровня содержания алкоголя (алкотестеры или алкометры)

вателями, осуществ-
ляющими пассажирские и грузовые перевозки, приборов контроля за режимом труда и отдыха водителей (тахографов)

страхова-
телями аптечек для оказания первой помощи

отдельных приборов, устройств, оборудо-
вания и (или) комплексов (систем) приборов, устройств, обору-
дования, непосредст-
венно предназна-
ченных для обеспе-
чения безопас-
ности работников и (или) контроля за безопасным ведением работ в рамках техноло-
гических процессов, в том числе на подземных работах

отдельных приборов, устройств, обору-
дования и (или) комплексов (систем) приборов, устройств, обору-
дования, непосредст-
венно обеспечи-
вающих проведение обучения по вопросам безоп-го ведения работ, в т.ч. горных работ, и действиям в случае аварии или инцидента на опасном произ-ном объекте и (или) дистан-
ционную видео- и аудиофик-
сацию инструкта-
жей, обучения и иных форм подготовки работников по безоп-му произ-ву работ, а также хранение результатов такой фиксации

лечение работников не ранее чем за пять лет до достижения ими возраста, дающего право на назначение страховой пенсии по старости в соответ-
ствии с пенсион-
ным законода-
тельством

Приобретение средств индивидуальной защиты органов дыхания (одноразовых масок и (или) средств индивидуальной защиты органов дыхания фильтрующего типа - респираторов и (или) многоразовых тканых масок), а также щитков лицевых, бахил, перчаток, противочумных костюмов 1 типа, одноразовых халатов

Приобретение дезинфицирующих салфеток и (или) дезинфицирующих кожных антисептиков для обработки рук работников и дозирующих устройств (оборудования) для обработки рук указанными антисептиками

Приобретение устройств (оборудо-
вания), в том числе рециркуля-
торов воздуха, и (или) дезинфи-
цирующих средств вирулицидного действия для комплексной обработки транспортных средств, транспортной упаковки материалов, оборудования, продуктов, служебных помещений, контактных поверхностей

Приобре-
тение устройств (оборудо-
вания) для бесконтакт-
ного контроля темпера-
туры тела работника и (или) термо-
метров

Прове-
дение лабо-
ратор-
ного обсле-
дования работ-
ников на COVID-19

Общее коли-
чество рабо-
чих мест

Коли-
чество рабо-
чих мест, на которых прове-
дена

Общее коли-
чество рабо-
чих мест

Коли-
чество рабочих мест, на которых прове-
дены меро-

Число застра-
хован-
ных, про-
шедших обуче-
ние по

Общее коли-
чество приоб-
ретен-
ных средств инди-

Число застрахованных, обеспеченных средствами индивидуальной защиты за счет страховых взносов (чел.)

Число застрахованных, прошедших санаторно-
курортное лечение за счет страховых взносов (чел.)

Всего, число застра-
хован-
ных, подле-
жащих перио-

Число застра-
хованных, прошед-
ших перио-
дические меди-

Число застра-
хованных, обеспе-
ченных лечебно-
профи-
лакти-

Количество приборов для определения наличия и уровня содержания алкоголя (алкотестеры

Количество транспорт-
ных средств, которые оснащены тахографами за счет страховых

Коли-
чество приобре-
тенных и (или) укомплек-
тованных аптечек

Количество приобре-
тенных приборов, устройств, оборудо-
вания, непосред-

Количество приобре-
тенных приборов, устройств, оборудо-
вания, непосред-

Число застра-
хованных (предпен-
сионеров и пенсио-
неров), прошедших

Общее коли-
чество приоб-
ретен-
ных средств индиви-

Число застра-
хован-
ных, обеспе-
ченных средст-
вами

Общее коли-
чество приоб-
ретен-
ных дезин-
фици-

Число застра-
хован-
ных, обеспе-
ченных дезин-
фици-

Количество приобретен-
ных устройств (оборудо-
вания), в том числе рециркуля-
торов воздуха,

Количество приобре-
тенных устройств (обору-
дования) для бесконтакт-

Число застра-
хован-
ных, про-
шедших лабо-
ратор-

специ-
альная

приятия по приве-

охране труда за

виду-
альной

Всего

в том числе получивших:

Всего

В том числе:

дичес-
ким меди-

цинские осмотры

ческим питанием

или алкометры) за

взносов

для оказания

ственно предназ-

ственно обеспе-

санаторно-
курортное

дуаль-
ной

индиви-
дуаль-

рующих салфе-

рующими салфет-

и (или) дезинфи-

ного контроля

ные обсле-

оценка условий труда за счет стра-
ховых взносов (раб. мест)

дению уровней воз-
дейст-
вия вредных и (или) опасных произ-
водст-
венных факто-
ров на рабочих местах в соответ-
ствие с государ-
ствен-
ными норма-
тивными требо-
ваниями охраны труда за счет стра-
ховых взносов (раб. мест)

счет стра-
ховых взносов (чел.)

защиты за счет стра-
ховых взносов

проф-
заболе-
вание

произ-
водст-
венную травму

полу-
чивших проф-
заболе-
вание

цинским осмот-
рам (обсле-
дова-
ниям) (чел.)

(обсле-
дования) за счет страховых взносов (чел.)

за счет страховых взносов (чел.)

счет страховых взносов

первой помощи за счет страховых взносов

наченных для обеспе-
чения безопас-
ности работников и (или) контроля за безопасным ведением работ в рамках техноло-
гических процессов, за счет страховых взносов

чивающих проведение обучения по вопросам безопас-
ного ведения работ, за счет страховых взносов

лечение за счет страховых взносов (чел.)

защиты за счет страхо-
вых взносов

ной защиты за счет страхо-
вых взносов (чел.)

ток и (или) дезин-
фици-
рующих кожных анти-
септиков для обра-
ботки рук работ-
ников и дози-
рующих уст-
ройств (обору-
дования) для обра-
ботки рук указан-
ными анти-
септи-
ками за счет страхо-
вых взносов

ками и (или) дезин-
фици-
рующи-
ми кожными анти-
септи-
ками для обра-
ботки рук работ-
ников и дози-
рую-
щими устрой-
ствами (обору-
дова-
нием) для обра-
ботки рук указан-
ными анти-
септи-
ками за счет стра-
ховых взносов (чел.)

цирующих средств вирулицидного действия для комплексной обработки транспортных средств, транспортной упаковки материалов, оборудования, продуктов, служебных помещений, контактных поверхностей за счет страховых взносов

темпе-
ратуры тела работника и (или) термо-
метров за счет страховых взносов

дования на COVID-19 за счет стра-
ховых взносов (чел.)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

Руководитель

Главный бухгалтер

(подпись)

(Ф.И.О.)

(подпись)

(Ф.И.О.)

"____" 20___ год

Ф.И.О. исполнителя тел. N