В Администрацию Петрозаводского городского округа

от

(Ф.И.О. заявителя, дата рождения)

(адрес регистрации, фактического проживания)

(телефон)

Заявление

     1. Прошу назначить мне ежемесячную доплату к страховой пенсии по старости (по инвалидности) с года в соответствии со статьей 4 Закона Республики Карелия от 12.11.2007 N 1128-ЗРК "О некоторых вопросах правового положения лиц, замещающих муниципальные должности в органах местного самоуправления в Республике Карелия", статьей 56.1 Устава Петрозаводского городского округа, в связи с достижением пенсионного возраста / потерей трудоспособности и выходом на страховую пенсию по старости (инвалидности).

     К заявлению приложены документы, подтверждающие основание для назначения и выплаты ежемесячной доплаты:

"___" г.

(подпись заявителя)

"___" г.

(подпись лица, принявшего документы)

     2. Уведомляю, что по состоянию на не являюсь получателем ежемесячной доплаты к страховой пенсии по старости, устанавливаемой в соответствии с Законом Республики Карелия от 10 января 1997 года N 167-ЗРК "О государственной службе Республики Карелия", ежемесячной доплаты к страховой пенсии по старости (инвалидности), устанавливаемой в соответствии с Законом Республики Карелия от 4 марта 2005 года N 857-ЗРК "О некоторых вопросах государственной гражданской службы и правового положения лиц, замещающих государственные должности", пенсии за выслугу лет, ежемесячного пожизненного содержания, ежемесячной доплаты к пенсии (ежемесячному пожизненному содержанию) или дополнительного (пожизненного) ежемесячного материального обеспечения, назначаемых и финансируемых за счет средств федерального бюджета в соответствии с федеральными законами, актами Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации, а также пенсии за выслугу лет (ежемесячной доплаты к пенсии, иных выплат), устанавливаемой в соответствии с законодательством иных субъектов Российской Федерации или актами органов местного самоуправления в связи с замещением государственных должностей субъектов Российской Федерации или муниципальных должностей либо в связи с прохождением государственной гражданской службы субъектов Российской Федерации или муниципальной службы.

     3. Обязуюсь в 5-дневный срок уведомить Администрацию Петрозаводского городского округа о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячной доплаты:

     3.1. Замещение государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации (за исключением государственной должности субъекта Российской Федерации, замещаемой на непрофессиональной непостоянной основе), муниципальной должности, замещаемой на постоянной основе, прохождение государственной службы Российской Федерации, муниципальной службы, работа в межгосударственных (межправительственных) органах, созданных с участием Российской Федерации, на должностях, по которым в соответствии с международными договорами Российской Федерации осуществляются назначение и выплата пенсий за выслугу лет в порядке и на условиях, которые установлены для федеральных государственных (гражданских) служащих, а также период сохранения среднего месячного заработка в соответствии со статьей 318 Трудового кодекса Российской Федерации.

     3.2. Назначение ежемесячной доплаты к страховой пенсии по старости, устанавливаемой в соответствии с Законом Республики Карелия от 10 января 1997 года N 167-ЗРК "О государственной службе Республики Карелия", ежемесячной доплаты к страховой пенсии по старости (инвалидности), устанавливаемой в соответствии с Законом Республики Карелия от 4 марта 2005 года N 857-ЗРК "О некоторых вопросах государственной гражданской службы и правового положения лиц, замещающих государственные должности", пенсии за выслугу лет, ежемесячного пожизненного содержания, ежемесячной доплаты к пенсии (ежемесячному пожизненному содержанию) или дополнительного (пожизненного) ежемесячного материального обеспечения, назначаемых и финансируемых за счет средств федерального бюджета в соответствии с федеральными законами, актами Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации, а также пенсии за выслугу лет (ежемесячной доплаты к пенсии, иных выплат), устанавливаемой в соответствии с законодательством иных субъектов Российской Федерации или актами органов местного самоуправления в связи с замещением государственных должностей субъектов Российской Федерации или муниципальных должностей либо в связи с прохождением государственной гражданской службы субъектов Российской Федерации или муниципальной службы.

"___" ______ 20 ___ года

(подпись заявителя)

     4. Ознакомлен, что при нарушении пунктов 3.1, 3.2 настоящего заявления излишне выплаченные суммы ежемесячной доплаты к страховой пенсии по старости (инвалидности) подлежат возмещению гражданином в бюджет Петрозаводского городского округа.

"___" ______ 20 ___ года

(подпись заявителя)