В отделение по работе с гражданами

ГКУ СЗ РК "Центр социальной работы Республики Карелия"

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

от

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Проживающего (ей) по адресу:

(адрес места жительства)

номер телефона

Наименование документа, удостоверяющего личность

серия, номер

дата выдачи

кем выдан

код подразделения

Дата рождения

Место рождения

Срок действия документа

СНИЛС (при наличии)

     В соответствии с Порядком предоставления мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг, оказываемых гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, аварии на производственном объединении "Маяк" и ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, а также отдельным категориям граждан из числа ветеранов и инвалидов, утвержденным постановлением Правительства Республики Карелия от 31 декабря 2009 года N 323-П, прошу назначить мне компенсацию расходов на оплату жилых помещений и коммунальных услуг как

(категория; данные документа, дающего право на компенсацию расходов на оплату жилых помещений

и коммунальных услуг (при наличии))

     К заявлению прилагаю:

(документы (сведения), которые гражданин представляет по собственной инициативе)

     Сведения о занимаемом жилом помещении:

Площадь жилого помещения

Количество комнат

вид собственности:

- муниципальная (государственная)

- частная

степень благоустройства:

- жилое помещение с газовой плитой;

- жилое помещение с электрической плитой;

- жилое помещение с плитой на твердом топливе;

- жилое помещение с централизованным отоплением;

- жилое помещение, не имеет централизованное отопление:

В целях отопления жилого помещения используется:

газ;

электрическая энергия;

твердое топливо.

     Совместно со мной в жилом помещении зарегистрированы по месту жительства (по пребывания) следующие граждане:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата рождения

степень родства

1

2

3

4

5

     С обстоятельствами, влекущими приостановление или прекращение выплаты компенсации, ознакомлен(а). При наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты компенсации, обязуюсь сообщить в отделение по работе с гражданами ГКУ СЗ РК "Центр социальной работы Республики Карелия" в 10-дневный срок.

подпись (расшифровка подписи)

Компенсацию прошу перечислять (нужное заполнить):

на мой счет N , открытый в

;

(наименование кредитной организации)

через организацию федеральной почтовой связи .

     (N отделения почтовой связи)

     О принятом решении о назначении компенсации расходов на оплату жилых помещений и коммунальных услуг прошу уведомить следующим способом (нужное заполнить):

по адресу:;

по телефону: ;

иным способом: .

     Решение об отказе (прекращении) компенсации расходов на оплату жилых помещений и коммунальных услуг прошу направить по адресу: .

     Полноту и достоверность сведений подтверждаю. Согласен(а) на проверку информации, сообщенной в данном заявлении, органом, предоставляющим назначение и выплату компенсации на оплату жилых помещений и коммунальных услуг.

(дата)

(подпись)

(расшифровка подписи)

В отделение по работе с гражданами

ГКУ СЗ РК "Центр социальной работы Республики Карелия"

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в части компенсации расходов на оплату стоимости твердого топлива и транспортных услуг для доставки этого топлива

от

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Проживающего (ей) по адресу:

(адрес места жительства)

номер телефона

Наименование документа, удостоверяющего личность

серия, номер

дата выдачи

кем выдан

код подразделения

Дата рождения

Место рождения

Срок действия документа

СНИЛС (при наличии)

     В соответствии с Порядком предоставления мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг, оказываемых гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, аварии на производственном объединении "Маяк" и ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, а также отдельным категориям граждан из числа ветеранов и инвалидов, утвержденным постановлением Правительства Республики Карелия от 31 декабря 2009 года N 323-П, прошу назначить мне компенсацию расходов на оплату твердого топлива и транспортных услуг для доставки этого топлива как

.

(категория; данные документа, дающего право на компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (при наличии))

     К заявлению прилагаю:

1

(документы (сведения), которые гражданин представляет по собственной инициативе)

2

3

4

5

Сведения о занимаемом жилом помещении:

Площадь жилого помещения

Количество комнат

вид собственности:

- муниципальная (государственная)

- частная

степень благоустройства:

- жилое помещение с газовой плитой;

- жилое помещение с электрической плитой;

- жилое помещение с плитой на твердом топливе;

- жилое помещение с централизованным отоплением;

- жилое помещение, не имеет централизованное отопление:

В целях отопления жилого помещения используется:

газ;

электрическая энергия;

твердое топливо.

     Совместно со мной в жилом помещении зарегистрированы по месту жительства (по месту пребывания) следующие граждане:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата рождения

степень родства

1

2

3

4

5

Компенсацию прошу перечислить (нужное заполнить):

на мой счет N, открытый в

     -

(наименование кредитной организации)

через организацию федеральной почтовой связи .

     (N отделения почтовой связи)

     О принятом решении о назначении компенсации расходов на оплату твердого топлива и транспортных услуг для доставки этого топлива прошу уведомить следующим способом (нужное заполнить):

по адресу: ;

по телефону: ;

иным способом: .

     Решение об отказе в назначении компенсации расходов на оплату твердого топлива и транспортных услуг для доставки этого топлива прошу направить по адресу:

.

     Полноту и достоверность сведений подтверждаю. Согласен(а) на проверку информации, сообщенной в данном заявлении, органом, предоставляющим назначение и выплату компенсации расходов на оплату твердого топлива и транспортных услуг для доставки этого топлива.

_________

(дата)

(подпись)

(расшифровка подписи)

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я,

(фамилия. имя. отчество (при наличии))

зарегистрированный (-ая) по адресу:

(адрес места жительства/пребывания)

Паспорт гражданина Российской Федерации либо иной документ, удостоверяющий личность серия: ______ номер выдан "___" _________ ____ г.

(кем выдан)

действующий в своих интересах/в интересах

     (нужное подчеркнуть)

     (фамилия, имя, отчество (при наличии)) ребенка, подопечного)

(номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

(реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

     в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие оператору - государственному казенному учреждению социальной защиты Республики Карелия "Центр социальной работы Республики Карелия" на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение моих персональных данных/персональных данных моего ребенка/ подопечного (нужное подчеркнуть) в целях предоставления мер социальной поддержки при реализации Федеральных законов. Указов Президента Российской Федерации, Постановлений Правительства Российской Федерации, Постановлений Правительства Республики Карелия и иных нормативных правовых актов.

Персональные данные, в отношении которых дается данное согласие, включают: фамилию, имя. отчество (при наличии); пол; год, месяц, дату рождения; место рождения; номер и серию основного документа, удостоверяющего личность; сведения о регистрации по месту жительства или пребывания; сведения о гражданстве; данные актов гражданского состояния; контактный телефон; электронная почта; сведения о наградах, медалях, поощрениях, почетных званиях; данные СНИЛС; сведения о платежных реквизитах (N счета в банке, почтовое отделение. N пластиковой карты); сведения о доходах и обязательствах имущественного характера; информация об образовании (наименование образовательной организации, сведения о документах, подтверждающие образование: наименование, номер, дата выдачи, специальность); информация о трудовой деятельности и стаже (место работы, должность, общий стаж, страховой, календарный, оплачиваемый); сведения о воинской обязанности и воинском учете; сведения о факте прохождения непрерывного лечения; группе инвалидности: социальное и имущественное положение; жилищные условия; сведения о социальных льготах и гарантиях; сведения о кредитах и займах (размер и срок погашения); семейное положение и состав семьи (муж/жена, дети), данные водительского удостоверения; фотографическое изображение лица и иные сведения, которые я пожелал (пожелала) сообщить.

     Информация передается по защищенному каналу связи с использованием информационно-телекоммуникационных сетей или иными предусмотренными законодательством способами. Предусматривается смешанная обработка персональных данных, как автоматизированная, так и неавтоматизированная.

     Согласен на передачу моих персональных данных/персональных данных моего ребенка/ подопечного (нужное подчеркнуть) на основании соглашений или запросов следующим третьим лицам: Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации, Управление Федеральной налоговой службы, правоохранительные органы, органы прокуратуры, банки и другие организации, передача данных которым необходима для реализации основной деятельности оператора, а также в случаях, определенных законодательством Российской Федерации.

     Настоящее согласие действует с момента предоставления и прекращается по моему письменному заявлению (отзыву). Согласно ч. 2 ст. 9, ч. 5 ст. 21 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" согласие может быть отозвано при условии письменного уведомления оператора не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения использования данных оператором.

     В случае отзыва согласия на обработку персональных данных оператор вправе продолжить обработку персональных данных при наличии оснований, указанных в части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", без моего согласия.

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

(подпись)

"____" 20___ г.