Наименование органа местного

самоуправления

от

Ф.И.О.

дата рождения

Адрес места регистрации/жительства

Телефон:

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу установить в отношении меня патронаж в связи с

(указать причины установления патронажа и назначения помощника)

и назначить мне помощником

(Ф.И.О. кандидата в помощники)

(число, месяц, год рождения)

.

(адрес места регистрации/жительства кандидата в помощники)

Настоящим сообщаю:

1. Являюсь дееспособным гражданином.

2. Достоверность предоставленных сведений и документов подтверждаю.

(дата)

(подпись)

(расшифровка подписи)

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, ,

(фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированный(ая) по адресу:

(адрес места жительства/пребывания)

,

документ, удостоверяющий личность:

,

(наименование, серия, номер, дата выдачи, выдавший орган)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю конкретное, предметное, информированное, сознательное и однозначное согласие на обработку своих персональных данных оператору: _______

,

(наименование органа местного самоуправления, являющегося оператором персональных данных)

находящемуся по адресу: ,

(адрес оператора персональных данных)

с целью установления надо мной патронажа и назначения мне помощника.

Перечень моих персональных данных, на обработку которых я даю согласие: фамилия, имя, отчество, пол, год, месяц и дата рождения, место рождения, номер и серия основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, адрес регистрации по месту жительства, адрес фактического проживания, номер телефона, сведения о состоянии здоровья, .

(иные данные)

Разрешаю оператору производить автоматизированную, а также осуществляемую без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Персональные данные передаются по защищенному каналу связи с использованием информационно-телекоммуникационных сетей или иными предусмотренными законодательством способами.

Настоящее согласие действует с момента предоставления и прекращается по моему письменному заявлению (отзыву).

(дата)

(подпись субъекта персональных данных)

(расшифровка подписи)

Наименование органа местного

самоуправления

от

Ф.И.О. кандидата в помощники

дата рождения

Адрес места регистрации/жительства

Телефон:

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить меня помощником над

(Ф.И.О. лица, нуждающегося в установлении патронажа)

(число, месяц, год рождения)

(адрес места регистрации/жительства лица, нуждающегося в установлении над ним патронажа)

.

Настоящим сообщаю:

1. Являюсь дееспособным гражданином.

2. Достоверность предоставленных сведений и документов подтверждаю.

(дата)

(подпись)

(расшифровка подписи)

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, ,

(фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированный(ая) по адресу:

(адрес места жительства/пребывания)

,

документ, удостоверяющий личность:

,

(наименование, серия, номер, дата выдачи, выдавший орган)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю конкретное, предметное, информированное, сознательное и однозначное согласие на обработку своих персональных данных оператору: _______

(наименование органа местного самоуправления, являющегося оператором персональных данных)

находящемуся по адресу:

(адрес оператора персональных данных)

с целью назначения меня помощником в соответствии со статьей 41 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Перечень моих персональных данных, на обработку которых я даю согласие: фамилия, имя, отчество, пол, год, месяц и дата рождения, место рождения, номер и серия основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, адрес регистрации по месту жительства, адрес фактического проживания, номер телефона, .

(иные данные)

Разрешаю оператору производить автоматизированную, а также осуществляемую без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Персональные данные передаются по защищенному каналу связи с использованием информационно-телекоммуникационных сетей или иными предусмотренными законодательством способами.

Настоящее согласие действует с момента предоставления и прекращается по моему письменному заявлению (отзыву).

(дата)

(подпись субъекта персональных данных)

(расшифровка подписи)".