В отделение по работе с гражданами

ГКУ СЗ РК "Центр социальной работы

Республики Карелия"

в

(город, район)

от ,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

паспорт серии N

,

(кем и когда выдан)

телефон ,

e-mail

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении ежемесячной выплаты бывшему опекуну (попечителю), приемному родителю, патронатному воспитателю, в случае если по достижении совершеннолетия (но не более чем до 23 лет) бывший подопечный продолжает обучение в общеобразовательной организации по общеобразовательной программе и проживает в семье бывшего опекуна (попечителя), приемного родителя, патронатного воспитателя

Я,

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающая(ий) по адресу:

адрес места жительства

,

адрес места фактического проживания

В соответствии с Законом Республики Карелия от 28 ноября 2005 года N 921-ЗРК "О государственном обеспечении и социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также лиц, потерявших в период обучения обоих родителей или единственного родителя" прошу предоставить мне ежемесячную выплату бывшему опекуну (попечителю), приемному родителю, патронатному воспитателю, в случае если по достижении совершеннолетия (но не более чем до 23 лет) бывший подопечный продолжает обучение в общеобразовательной организации по общеобразовательной программе и проживает в семье бывшего опекуна (попечителя), приемного родителя, патронатного воспитателя.

Для назначения ежемесячной выплаты представляю следующие документы:

1.

2.

3.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь в течение 10 календарных дней сообщить в отделение по работе с гражданами ГКУ СЗ РК "Центр социальной работы Республики Карелия" в

(город, район)

о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты денежных средств на содержание ребенка.

Прошу уведомить о принятом решении следующим способом (нужное отметить):

почтовым отправлением по адресу: ;

через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг;

иными способами: ;

Ежемесячную выплату прошу перечислять через:

Полное наименование кредитной организации

Номер счета

Мною получены разъяснения положений, содержащихся в пунктах 5-5.2, 5.4 и 5.5 статьи 30.5 Федерального закона от 27 июня 2011 года N 161-ФЗ "О национальной платежной системе", предусматривающих использование национальных платежных инструментов при осуществлении выплаты и доставки социальных выплат.

подпись

расшифровка подписи

"___" 20___ г.

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гражданина

Регистрационный номер заявления

Принял Дата приема заявления

Подпись специалиста

Отделение по работе с гражданами

в

(населенный пункт - город/район)

Государственного казенного учреждения социальной защиты Республики Карелия "Центр социальной работы Республики Карелия"

АДРЕСАТ

РЕШЕНИЕ

о предоставлении ежемесячной выплаты

от "___" 20___ года

N _________

В соответствии с Законом Республики Карелия от 28 ноября 2005 года N 921-ЗРК "О государственном обеспечении и социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также лиц, потерявших в период обучения обоих родителей или единственного родителя" предоставить

(фамилия, имя, отчество (при наличии), проживающей(ему) по адресу)

ежемесячную выплату денежных средств бывшему опекуну (попечителю), приемному родителю, патронатному воспитателю, в случае если по достижении совершеннолетия (но не более чем до 23 лет) бывший подопечный продолжает обучение в общеобразовательной организации по общеобразовательной программе и проживает в семье бывшего опекуна (попечителя), приемного родителя, патронатного воспитателя

(вид выплаты)

в размере _________ руб. _______ коп.

(сумма прописью)

Ежемесячная выплата будет перечисляться через

Полное наименование кредитного учреждения

Лицевой (расчетный) счет N

Руководитель отделения Центра

(подпись)

(расшифровка подписи)".