Форма

В Министерство образования и спорта

Республики Карелия

(Фамилия, имя, отчество (при наличии))

Адрес регистрации:

(с указанием индекса)

Адрес фактического проживания:

(с указанием индекса)

Контактные данные:

Телефон:

E-mail:

Заявление

о заключении трехстороннего договора на предоставление единовременной компенсационной выплаты учителю, прибывшему (переехавшему) на работу в сельские населенные пункты, либо поселки городского типа, либо города с населением до 50 тысяч человек

     Я, ,

(Фамилия, имя, отчество (при наличии))

являюсь победителем конкурсного отбора претендентов на право получения единовременных компенсационных выплат учителям, прибывшим (переехавшим) на работу в сельские населенные пункты, либо рабочие поселки, либо поселки городского типа, либо города с населением до 50 тысяч человек в соответствии с приказом Министерства образования и спорта Республики Карелия от ________ N .

     Мной заключен трудовой договор с

(наименование образовательной организации)

на должность от N _________

(предметная область)

на срок не менее 5 лет.

     На основании вышеизложенного прошу заключить со мной трехсторонний договор на предоставление единовременной компенсационной выплаты учителю, прибывшему (переехавшему) на работу в сельский населенный пункт, либо поселок городского типа, либо город с населением до 50 тысяч человек (далее соответственно - трехсторонний договор, выплата).

     Обязуюсь заключить дополнительное соглашение о продлении срока действия трехстороннего договора на период неисполнения трудовой функции в полном объеме в следующих случаях:

     1) предоставления мне отпуска по беременности и родам;

     2) предоставления мне отпуска по уходу за ребенком (до достижения им возраста 1,5 или 3 лет);

     3) предоставления мне длительного отпуска сроком до одного года;

     4) призыва меня на военную службу в Вооруженные Силы Российской Федерации.

     В случае прекращения трудового договора с образовательной организацией до истечения срока 5 лет (за исключением случаев прекращения трудового договора по основаниям, предусмотренным пунктом 8 части первой статьи 77 и пунктами 5-7 части первой статьи 83 Трудового кодекса Российской Федерации) обязуюсь возвратить выплату в бюджет Республики Карелия.

     Выплату прошу перечислить на мой расчетный счет N

,

открытый в

(наименование банка)

г.

БИК банка

ИНН банка

Кор./счет банка

Приложение: заявление о согласии на обработку моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении.

"__" ______ года

     (подпись)

     (расшифровка подписи)

Форма

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

"__" 20__ года

     Я,

,

(Ф.И.О.)

серия N выдан

     (вид документа, удостоверяющего личность)

,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу

,

настоящим даю свое согласие на обработку Министерством образования и спорта Республики Карелия (далее - Министерство) моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

     Согласие дается мною с целью реализации мероприятий по предоставлению единовременной компенсационной выплаты учителю, прибывшему (переехавшему) на работу в сельский населенный пункт, либо рабочий поселок, либо поселок городского типа, либо город с населением до 50 тысяч человек, и распространяется на следующую информацию об: имени, фамилии, отчестве, дате рождения, адресе места жительства, реквизитах документа, удостоверяющего личность (серия, номер, когда, где и кем выдан), страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС), содержащегося в страховом свидетельстве обязательного пенсионного страхования, ином документе, подтверждающем регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета, данных, предусмотренных трудовым законодательством, с использованием средств автоматизации или без использования таких средств.

     Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), уничтожение, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с использованием средств автоматизации, в том числе в информационно-телекоммуникационных сетях, или без использования таких средств в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

     Данное согласие на обработку персональных данных предоставлено в соответствии с требованиями пунктов 1 и 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных". Оператор вправе обрабатывать персональные данные посредством внесения их в электронные базы данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы. Я уведомлен о том, что мои персональные данные могут быть переданы в соответствии с законодательством Российской Федерации для обработки третьим лицам. Министерство гарантирует осуществление обработки персональных данных в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

     В случае неправомерного использования предоставленных мною персональных данных согласие отзывается моим письменным заявлением.

     Данное согласие действует с "___" 20___ года до полного исполнения обязательств Министерства в отношении меня.

"__" 20__ г.

Подпись /

     (фамилия, имя отчество)